易感基因检测知情同意书

本检测采用基因分型技术检测本人染色体DNA序列上特定的位点情况，并通过遗传学评估给出疾病风险提示。现向受检者和/或其法定监护人及其家属说明该检测涉及的相关内容，包括但不限于检测的性质、预期目的、风险及局限性等，请受检者本人和/或法定监护人仔细阅读及询问，以便知晓与理解：

[检测局限性和风险提示]

• 受检者应严格按照《易感基因采样指南》的要求进行采样操作和信息填写。对于因采样不规范或个人健康信息填写不完整而导致的结果误差或遗传评估数据错误，相关责任由受检者本人或其法定监护人承担，检测机构不承担责任。
• 因个体差异可能会出现样本不合格需要重采样，其检测周期需要向后顺延；若拒绝重新采样，则无法出具检测结果、不予退费，一切后果由受检者本人或法定监护人承担。
• 检测报告是基于当前医学和遗传学科研成果提示受检者在遗传学角度上的个体患病风险和/或能力特性，依据个体基因信息提示的各项风险和能力特性，随着技术的进步有可能进行调整。
• 检测报告提示的是遗传学角度上的个体患病风险和/或能力特性，遗传因素虽不可变，但非遗传因素，包括饮食、锻炼、生活环境、心情等各项因素都将影响实际表型，低风险人群同样需要注意预防疾病的发生。
• 在检测过程中及知晓检测结果后，受检者和/或其法定监护人可能会出现不同程度的精神压力和负担。

[授权及声明]

• 本人和/或本人法定监护人授权检测机构对检测涉及的标本进行处置，并愿意将健康状况以及除个人身份识别信息以外的基因检测相关数据供检测方及相关机构（人和未来实验室合作的科研机构）进行项目研究使用。
• 本人和/或本人法定监护人授权送检机构接收本人的检测报告，用于提出改善方案及归档保存。

[检测结果]

• 本次检测报告结果只对本次送检样本负责，本检测机构对检测结果的当前正确性负责。
• 本检测结果及报告仅为参考，不作为疾病诊断和用药依据。如需药物治疗和干预，请到相关医疗机构进行咨询就诊。如需外源性营养剂的补充，请在专业医师或营养咨询师的建议下合理补充，否则对受检者造成的损伤，本检测机构不承担任何责任。

[隐私]

• 本检测采用特殊编码管理，受检者个人信息和检测结果分离。
• 检测机构对受检者个人信息和遗传信息严格保密，并保证相关信息、数据的安全。

受检者陈述：

本人已阅读并充分知晓本知情同意书的所有内容，本人对前述可能存在的检测风险已知悉，并自愿承担相应责任。经本人和/或法定监护人慎重考虑，自愿选择该项检测。
本人承诺：所提供的个人信息等内容真实可靠，若因采样不规范或个人健康信息填写不完整而导致的结果误差或遗传评估数据错误，所造成的一切后果均由本人或法定监护人承担。