知情同意书

本检测采用先进的基因检测技术平台检测粪便样本中的菌群，评估人体肠道以及菌群健康状况，并通过微生物及其功能评估给出健康及疾病风险提示。本检测结果仅为进一步全面健康管理提供参考，实际的健康管理和干预应由相应专家制定。现向受检者和/或其法定监护人说明该检测涉及的相关内容，包括但不限于检测的性质、预期目的、风险及局限性等，请受检者本人和/或法定监护人仔细阅读及询问，以便知晓与理解：

[检测局限性和风险提示]

• 受检者需严格按照《肠道菌群基因检测服务指南》进行采样操作和信息填写。对于因采样不规范或个人信息填写不真实不完整而导致的结果误差或评估数据错误，本检测机构不需承担相应责任。
• 若因个体差异可能会出现样本不合格需要重采样，其检测周期需要向后顺延；若拒绝重新采样，则无法出具检测结果、不予退费，一切后果由受检者本人或法定监护人承担。
• 近期抗生素和一些药物的服用有可能会影响肠道菌群的结构和功能 ( 建议采样前两周内不要服用抗生素药物）。
• 本次检测报告结果只对本次送检样本负责，本检测机构对检测结果的当前正确性负责。
• 检测报告是基于当前微生物学的研究成果和国际公认的检测方法，但由于研究和检测方法的不断更新，本检测存在一定局限。

[特别提示]

• 检测结果及报告仅为参考，不作为疾病诊断和用药依据。如需药物治疗和干预，请到相关医疗机构进行咨询就诊。如需外源性营养剂的补充，请在专业医师或营养咨询师的建议下合理补充，否则对受检者造成的损伤，本检测机构不承担任何责任。

[隐私及授权]

• 本检测采用特殊编码管理，受检者个人信息和检测结果分离。
• 本检测机构对受检者个人信息和遗传信息严格保密，并保证相关信息、数据的安全。
• 本人和/或本人法定监护人授权检测机构对检测涉及的标本进行处置，并愿意将健康状况以及除个人身份识别信息以外的基因检测相关数据供检测方及相关机构使用。
• 本人和/或本人法定监护人授权检测机构将本人的检测报告发送至送检机构。

受检者陈述：

本人已阅读并充分知晓本知情同意书的所有内容，咨询人员已向本人详尽说明并解答本人相关问题，本人对前述可能存在的检测风险已知悉，并自愿承担相应责任。经本人和/或法定监护人慎重考虑，自愿选择该项检测。
本人承诺：所提供的个人信息、健康信息等内容真实可靠，若因采样不规范或个人健康信息填写不完整而导致的结果误差或遗传评估数据错误，所造成的一切后果均由本人或法定监护人承担。